​上海市现制现售水供水站卫生许可证申请(变更)表

申请上海市现制现售水供水站卫生许可证(变更)表

名　　______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

县：______________________________________________

地　　____________________________________

联系信息：_______________________________________

邮　　______________________________

填写日期：_______________________________________

上海市卫生局制度

填好须知：

1、用钢笔或打印填写一切；

2、应用内容应完整、清晰、不可修改；

3、供水站名称在申请(变更)表中，

法人代表

(责任人)应当与公司营业执照或者非正式

劳动就业

机构证书完全一致；

4、经营地址为供水站具体经营地址；

5、联系方式、传真电话、邮政代码均为供水站具体营业地址的联系方式；

6、关键设备的名称、型号应与设备铭牌(或标识)上的名称完全一致，并且注明总数；

7、卫生设备包括紫外线灭菌灯等卫生防护设备，并注明总数。

8、申请变更许可证时，申请人应如实填写相关变更事项，并根据《上海市现制水卫生

监管

《办法》第二十二条规定提交相应材料。

申请人必须提供下列材料(所附材料必须盖章)

1、申请卫生许可证(变更)表；

2、证明材料与所属经营单位联系；

3、经营单位卫生许可证复印件；

4、供水站布局图；

5、供水站卫生管理系统，水质检验系统；

6、供水站使用的制水设备、消毒器、消毒剂卫生许可材料；

7、市卫生部门需要提供的其他材料，法律、法规、规章要求。

注意：非正规劳动就业机构申请卫生许可的，所附材料必须由非正规劳动就业机构证书上记载的人员自行签字。

申

请

书

___________卫生局(浦东新区社会发展局)：

申请人承诺：

本公司(机构)将根据《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及有关法律、法规和规范要求，现制现售水生产销售。

申请人_____(盖章)

________________日？

供水站基本概况

供水站名字

营业地址

经营公司

法人代表

（责任人）

联系人

联系方式

传真

邮编

从业人员数

卫生管理总数

所附材料

□ 证明材料与所属经营单位联系；

□ 经营单位卫生许可证复印件；

□ 供水站布局图；

□ 供水站卫生管理系统，水质检验系统；

□ 供水站使用的制水设备、消毒器、消毒剂卫生许可材料；

□ 市卫生部门需要提供的其他材料，法律、法规、规章要求。

保证申请人：

申请表中经常申请的内容和所附材料都是真实合法的，符合国家和本市有关标准、标准和要求。

保证申请人：

申请表中经常申请的内容和所附材料都是真实合法的，符合国家和本市的相关标准、标准和要求。如有不实，我公司愿承担相应的责任。

法律依据

以及由此产生的一切后果。

申请者：___(盖章)

__________________________

供水站主要设备及卫生设备名称(型号)